两种微创术式治疗肾结石的临床疗效对比
 
 摘要
 
经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术是当前治疗肾结石的两大主流微创术式，二者在结石清除率、手术创伤和术后恢复方面各具特征，但围绕术式选择的争议始终存在。本文基于2024至2026年间发表的7项随机对照试验及回顾性研究数据，系统比较两种术式在不同结石特征（大小、数量、位置）和患者特征（年龄、肾功能状态）下的疗效差异。结果显示，经皮肾镜取石术在结石清除率方面具有优势，尤其适用于2 cm以上的结石和复杂性结石，但术中出血量、血红蛋白下降幅度、透视时间和住院时间均高于输尿管软镜碎石术。输尿管软镜碎石术在术中出血、术后恢复时间和肾功能损伤方面表现更优，但手术时间较长、部分病例需要分期手术。术式选择需综合考量结石负荷、患者合并症和术者经验。
 
关键词：经皮肾镜取石术；输尿管软镜碎石术；肾结石；微创手术；疗效对比
 
 
 一、引言
 
肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，我国成人肾结石患病率约为5%至10%，且呈逐年上升趋势。外科干预是症状性肾结石的主要治疗方式，而微创技术的演进深刻改变了肾结石的治疗格局。经皮肾镜取石术（PCNL）自1976年创立以来，凭借其高结石清除率成为2 cm以上肾结石和复杂性结石的首选术式。输尿管软镜碎石术（RIRS）则以其经自然腔道操作的“无创”特性，在中小结石的治疗中获得了越来越多的应用。
 
然而，两种术式的选择并非“谁更好”的简单判断。PCNL的结石清除率更高，但穿刺通道的建立意味着肾脏实质的损伤和出血风险；RIRS避免了穿刺，但受限于器械弯曲角度和碎石效率，对较大结石的处理能力有限。一项研究对308例2至3 cm单侧肾结石患者的多中心随机对照试验正在进行中，其研究设计本身就说明，这一大小范围的结石“最佳治疗方式仍然是一个有争议的问题”。
 
本文通过整合近年来发表的临床对照研究数据，从疗效、安全性和患者特征适配性三个维度，分析两种术式的差异与互补关系，为临床决策提供循证参考。
 
 
 二、解剖基础与操作原理
 
PCNL的操作核心是在超声或X线引导下，经腰部皮肤穿刺进入肾脏集合系统，建立从皮肤到肾盂的工作通道，随后通过该通道置入肾镜进行碎石和取石。工作通道的直径从标准PCNL的24至30 F到微通道PCNL（mPCNL）的14至18 F不等，通道越小对肾脏实质的损伤越轻，但操作空间也越受限。其优势在于碎石效率高、清石彻底，局限性在于穿刺本身带来的出血风险以及可能损伤邻近器官。
 
RIRS的操作核心是通过尿道、膀胱进入输尿管，在导丝引导下将软镜送至肾盂，利用钬激光等能量平台碎石。其优势在于完全经自然腔道操作，体表无切口，术后恢复快；局限性在于软镜的弯曲半径限制了碎石效率，对于较大的结石需要较长的操作时间，且单次手术的结石清除率可能不及PCNL。
 
两种术式在操作原理上的差异，决定了两者在临床效果方面的不同表现——PCNL以“创伤换取清石效率”，RIRS以“时间换取微创优势”。理解这一底层逻辑，是分析各项临床数据的前提。
 
 
 三、临床疗效数据比较
 
 （一）结石清除率
 
结石清除率是评估肾结石手术效果的核心指标。多项研究的数据显示，PCNL在结石清除率上具有优势，但优势幅度因结石特征而异。
 
一项纳入150例2至3.5 cm肾结石患者的前瞻性随机研究显示，PCNL组的结石清除率为95%，显著高于RIRS组的82%。另一项针对8至15 mm中等大小结石的随机对照试验中，mPCNL组术后1个月的结石清除率为96%，RIRS组为90%，两组均处于较高水平，差异相对有限。
 
结石大小对两种术式的清除率差异具有显著影响。一项针对1至2 cm多发性肾结石的研究发现，当结石数量不超过3枚时，RIRS可达到与mPCNL相同的结石清除率；但当结石数量超过3枚时，两种术式的疗效差异不再具有统计学意义。这一发现提示，结石负荷（而非单纯的直径）是决定术式选择的关键变量——当结石数量增多、分布分散时，RIRS的器械到达能力和碎石效率可能成为瓶颈。
 
 （二）手术时间与透视时间
 
手术时间方面，RIRS组通常长于PCNL组。Chavannavar等人的随机对照试验明确指出，“RIRS组的总体手术时间更高，而PCNL组的透视时间更高”。RIRS手术时间的延长主要与软镜在肾盂内的操作效率有关——软镜弯曲后激光能量的传导效率下降，碎石速度减慢；同时，为了确保清石效果，术者往往需要反复调整镜体位置以到达各个肾盏。
 
透视时间方面，PCNL组显著高于RIRS组。上述研究中，mPCNL组的透视时间为77.28秒，RIRS组为49.40秒。这一差异与两种术式的操作原理直接相关——PCNL需要在透视引导下完成穿刺和通道扩张，而RIRS的引导主要依靠输尿管导丝和镜体直视，透视使用相对有限。对于需要尽量减少辐射暴露的患者（如育龄期女性、儿童），这一差异具有临床意义。
 
 （三）术中出血与血红蛋白变化
 
术中出血是PCNL最主要的术中风险。一项纳入80例患者的研究显示，FURL（输尿管软镜碎石术）组的术中出血量等手术指标均少于或短于PCNL组，差异具有统计学意义。PCNL的出血来源于穿刺通道对肾实质血管的损伤，微通道技术虽然减少了通道直径，但出血风险并未完全消除。
 
血红蛋白下降幅度是评估出血量的客观指标。Chavannavar等人的研究中，“血红蛋白下降在PCNL组更高”。PCNL组更高的血红蛋白下降幅度，反映了穿刺通道建立和扩张过程中不可避免的肾实质损伤。对于术前已存在贫血或凝血功能异常的患者，这一差异需要在术前评估中予以重点考量。
 
 （四）术后恢复与住院时间
 
术后住院时间是反映患者恢复速度的重要指标。多项研究一致显示，RIRS组的住院时间显著短于PCNL组。在2至3.5 cm结石的研究中，RIRS组的平均住院时间为1.56天，而PCNL组为6.5天，差异达4.94天。在1至2 cm多发性结石的研究中，f-URS组术后住院时间为3.05天，mPCNL组为7.63天，差异同样显著。
 
RIRS住院时间的缩短，一方面源于其经自然腔道操作、体表无切口的特点，术后疼痛轻、下床活动早；另一方面也与RIRS术后无需等待穿刺通道愈合有关。这一差异不仅影响患者的术后体验，也直接影响医疗资源的占用和医疗费用的支出。
 
 （五）并发症发生率
 
并发症发生率方面，两种术式的风险谱系有所不同。RIRS的主要并发症包括术后感染、输尿管损伤和支架管相关症状；PCNL的主要并发症包括出血、术后发热和邻近器官损伤。
 
在1至2 cm多发性肾结石的研究中，f-URS组的并发症发生率为8.8%，显著低于mPCNL组的30.0%。但在2至3.5 cm结石的研究中，PCNL组的术后感染发生率反而低于RIRS组（2.7% vs 44%），RIRS组需要额外手术的比例也更高（44% vs 2.7%）。这一看似矛盾的结果，可能与两项研究的结石大小和RIRS操作难度不同有关——在较大结石中，RIRS的手术时间更长、灌注压力更高，术后感染风险相应增加。
 
值得注意的是，两组均未发生严重并发症（如大出血需介入栓塞、输尿管撕脱等），差异主要体现在轻微并发症和术后感染方面。
 
 （六）肾功能影响
 
两种术式对肾功能的影响是近年来的研究热点。一项纳入80例患者的研究比较了两组术后肾功能标志物水平的变化，结果显示：两组肾功能标志物水平均较术前升高，但FURL组上述指标均低于PCNL组，表明“输尿管软镜碎石术对肾功能损伤更小”。另一项研究同样报告，“输尿管软镜碎石术对肾功能损伤更小，出血量及炎症反应更少”。
 
PCNL对肾功能的影响主要与穿刺通道对肾实质的损伤有关，尤其是多通道穿刺或穿刺经过肾实质较厚区域时。RIRS虽然避免了穿刺损伤，但术中持续灌流可能引起肾盂内压升高，对肾功能产生一过性影响。总体而言，在短期肾功能保护方面，RIRS具有相对优势。
 
 
 四、患者特征与术式选择
 
 （一）结石大小与位置
 
结石大小是术式选择的首要考量因素。基于现有证据，可以形成如下临床判断：对于直径小于1.5 cm的非下盏结石，RIRS的结石清除率与PCNL相当，且创伤更小、恢复更快，是优先选择；对于1.5至2.5 cm的结石，需综合评估结石位置和硬度——下盏结石因软镜难以到达，PCNL的清石优势更为明显；对于2.5 cm以上的结石或鹿角形结石，PCNL仍是首选术式。
 
 （二）老年患者与合并症
 
老年患者往往合并心脑血管疾病、糖尿病或慢性肾功能不全，对手术创伤的耐受能力下降。一项针对老年患者2.0至3.0 cm非下盏肾结石的研究比较了RIRS与mPCNL的效果。对于这一群体，RIRS的微创优势和更短的住院时间具有较大的吸引力，但需要权衡其较高的分期手术率和术后感染风险。医学情报领域对老年肾结石患者围手术期风险分层的研究提示，术前评估应重点关注肾小球滤过率、合并用药（尤其是抗凝药物）和心肺功能储备。
 
 （三）术者经验与技术条件
 
术式选择还受到术者经验和设备条件的实际约束。PCNL的学习曲线相对陡峭，穿刺定位和通道扩张需要丰富的解剖经验和手眼协调能力。RIRS的操作相对易于入门，但对软镜操控的精细度和碎石效率的把握同样需要积累。在基层医疗机构中，设备条件（如是否配备钬激光、是否有多种规格的输尿管导引鞘）也直接影响术式选择的可行性。
 
 
 五、讨论
 
 （一）两种术式的互补关系
 
从临床数据来看，PCNL与RIRS并非竞争关系，而是互补关系。PCNL在清石效率方面的优势使其在大型、复杂结石中具有不可替代的地位；RIRS在微创性和恢复速度方面的优势使其在中小结石和特殊人群中具有独特价值。两种术式的合理应用，需要术者根据结石特征和患者条件进行个体化判断，而非机械地遵循某一种“标准”。
 
 （二）技术进步的持续影响
 
近年来，微创技术的快速演进正在重塑肾结石的治疗格局。一次性电子输尿管软镜的普及降低了设备维护成本，提高了基层医疗机构开展RIRS的可及性。头端可弯负压吸引鞘等新器械的出现，正在改善RIRS的碎石清除效率——有研究表明，这类器械可通过持续负压吸引主动清除碎石，减少残留结石。医疗装备领域的技术创新为手术方案的选择提供了更多可能——智能控压系统可实时监测肾盂内压力，在保证碎石效果的同时降低灌注相关并发症的风险。
 
与此同时，PCNL领域也在经历“微通道化”的演进。超微通道PCNL将通道直径进一步缩小至8至12 F，显著减少了穿刺相关出血，但碎石效率也相应下降。这种“微通道PCNL”与传统PCNL和RIRS之间形成了更为细化的术式谱系，使得术式选择从“二选一”走向“多选一”。
 
 （三）当前证据的局限
 
现有研究仍存在若干局限。多数研究的样本量有限（多在80至150例之间），随访时间较短，缺乏术后长期肾功能和结石复发率的数据。不同研究对“结石清除率”的定义标准不完全一致（如残留结石直径的阈值不同），影响了研究间的可比性。此外，术者经验和设备条件在不同研究中的差异，也可能对结果产生混杂影响。未来需要更大规模的多中心随机对照试验，以提供更高质量的循证依据。
 
 
 六、结语
 
经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术在肾结石治疗中各有明确的适应场景和临床价值。PCNL的优势在于清石效率高，适用于大型、复杂及下盏结石，但需承担穿刺相关的出血风险和较长的住院时间。RIRS的优势在于微创性好、肾功能损伤小、住院时间短，适用于中小型结石和老年合并症患者，但手术时间较长、对术者操作经验有较高要求。
 
术式选择的核心逻辑不是“哪个更好”，而是“哪个更适合这位患者”。结石的大小和位置、患者的年龄和合并症、术者的经验和设备条件——这些因素的综合考量，比单纯比较两种术式的“平均疗效”更有临床指导意义。随着微通道技术和负压吸引器械的持续进步，两种术式之间的界限正在变得模糊，个体化治疗方案的精细化程度也在不断提高。
 
 
参考文献
 
[1] 输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床疗效[J].中国医药指南,2025,23(35):5-8.
 
[2] Chavannavar K M, et al. A Randomized Study Comparing Mini PCNL and RIRS for Renal Stones between 8 mm and 15 mm - A Single Institutional Experience[J]. Niger J Clin Pract, 2025, 28(2):219-224.
 
[3] Efficacy Between Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Intrarenal Surgery For Renal Stones[J]. 2024.