经脐缘单孔腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的效果观察
摘要
先天性肥厚性幽门狭窄是婴儿期最常见的需外科干预的消化道畸形之一。经脐缘单孔腹腔镜幽门环肌切开术是在传统三孔腹腔镜基础上发展起来的减孔术式，其通过将操作通道集中于脐部天然皱襞，在保证手术安全性的同时追求更优的切口美观度。本文以无锡市儿童医院2026年发表的一项回顾性研究（65例，单孔组28例、三孔组37例）及一项纳入60例患儿的随机对照试验为核心证据，结合经脐单部位腹腔镜治疗43例的早期可行性研究数据，从围手术期指标、术后康复进程、
临床合理用药和切口美观度四个维度系统分析经脐缘单孔腹腔镜治疗CHPS的效果。数据显示，单孔组与三孔组在手术时间、恢复喂养时间、自主排便时间、术后住院时间及并发症发生率方面差异均无统计学意义（P>0.05），而单孔组切口美观度评分显著优于三孔组（P<0.001）。本文进一步讨论了该术式的操作要点、术后
康复管理策略以及临床合理用药原则，以期为该技术在临床中的规范化推广提供参考。
关键词：经脐缘单孔腹腔镜；先天性肥厚性幽门狭窄；幽门环肌切开术；术后康复；临床合理用药
一、引言
先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）是新生儿及小婴儿期常见的消化道畸形，发病率约为每1000名活产婴儿中2至5例。其病理特征为幽门环肌层异常肥厚，导致胃出口梗阻，临床表现为出生后2至4周出现的进行性喷射性呕吐，可继发脱水、低氯低钾性碱中毒和营养不良。幽门环肌切开术（Ramstedt手术）自1912年创立以来一直是CHPS的标准术式，其疗效确切，术后症状缓解迅速。
手术入路经历了从开腹到腹腔镜的演进。传统开腹幽门环肌切开术虽操作直观，但需在右上腹做2至3厘米的切口，术后瘢痕明显，且可能影响美观。自1991年Alain等人首次报道腹腔镜幽门环肌切开术以来，腹腔镜技术逐渐成为CHPS手术治疗的主流方式。三孔腹腔镜（脐部置镜孔＋右上腹两个操作孔）是目前最常用的腹腔镜术式，其安全性已得到充分验证，但操作孔仍会在上腹部留下两个可见瘢痕。
经脐缘单孔腹腔镜技术是近年来在“减孔腹腔镜”理念推动下发展起来的新型术式。其核心设计思路是将所有操作通道集中于脐部这一天然瘢痕区域，使手术后瘢痕完全隐蔽于脐部皱襞之中。这一术式在小儿外科领域的应用始于2010年前后，但早期受限于器械条件和操作难度，推广较为缓慢。近年来，随着3毫米微型腹腔镜器械的普及和术者操作经验的积累，经脐缘单孔腹腔镜在CHPS治疗中的应用逐渐增多。然而，该术式与传统三孔腹腔镜在围手术期指标和术后康复方面的系统比较数据仍相对有限。本文旨在整合现有临床研究证据，从多个维度分析经脐缘单孔腹腔镜治疗CHPS的效果，并讨论其术后康复管理和临床合理用药策略。
二、手术技术要点
经脐缘单孔腹腔镜幽门环肌切开术的关键在于脐部通道的建立和操作三角的构建。以无锡市儿童医院报道的术式为例，患儿取仰卧位，全身麻醉后，于脐下缘6点处做约5毫米的弧形切口，置入3毫米Trocar和30°腹腔镜。随后在脐缘3点和9点处各置入3毫米Trocar，分别引入抓钳和幽门刀（或电钩）。通过脐部三个微型通道，术者可在腹腔镜直视下完成幽门环肌的纵行切开。
操作中的核心步骤包括：以无损伤抓钳固定幽门管近端，以幽门刀沿幽门管无血管区纵行切开肥厚的环肌层，直至黏膜向外膨出。切开范围应自幽门前壁至幽门管远端，确保肌层完全离断而不损伤黏膜。术中若发现黏膜破损，需及时以可吸收线缝合修补。术毕以注气试验验证幽门管通畅性，确认无渗漏后拔除Trocar，以可吸收线关闭脐部切口。
山东大学齐鲁儿童医院2020年报道的43例经脐单部位腹腔镜手术数据为这一技术的可行性提供了早期证据：43例均顺利完成手术，手术时间20至40分钟（平均28分钟），无中转开放手术，术后无并发症发生，术后4至8天（平均6天）出院，随访6至18个月未见复发，脐部无可视性瘢痕。这一数据表明，经脐单部位腹腔镜治疗CHPS在技术上是安全可行的。
与传统三孔腹腔镜相比，经脐缘单孔术式的操作三角更为狭小，器械之间容易相互干扰，这增加了操作难度。但随着术者对脐部“筷子效应”的适应和3毫米器械的灵活运用，这一技术壁垒已逐步被克服。王达丰等人的研究数据显示，单孔组与三孔组的手术时间分别为（36.82±8.33）分钟和（39.92±6.85）分钟，差异无统计学意义（P>0.05），且单孔组无术中中转、无黏膜破损发生。这一结果说明，在具备一定腹腔镜操作基础的术者手中，单孔术式的手术效率与传统三孔术式相当。
三、围手术期指标与术后康复进程
（一）手术指标比较
王达丰等人对65例CHPS患儿的回顾性分析是目前经脐缘单孔腹腔镜与三孔腹腔镜直接比较中样本量较为充分的研究。两组患儿在年龄、体质量、性别等一般资料上差异无统计学意义，具有良好的可比性。
围手术期核心指标的比较显示：单孔组与三孔组在手术时间、术中中转情况（0/28比1/37）、术中黏膜破损（0/28比1/37）方面差异均无统计学意义。三孔组有1例因术中黏膜破损中转修补，单孔组无一例发生此类情况。从数值上看，单孔组的手术时间和中转率略优于三孔组，虽然差异未达统计学显著水平，但至少说明单孔术式并未因操作通道减少而增加手术风险。
另一项纳入60例CHPS患儿的随机对照试验同样报告：两组术中失血量、中转开腹情况、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两项研究的一致性结果表明，经脐缘单孔术式在手术安全性方面与传统三孔术式不存在实质性差距。
（二）术后康复进程
术后康复进程是评估手术效果的重要维度，主要包括恢复喂养时间、自主排便时间和术后住院时间三个指标。
王达丰等人的研究显示，单孔组与三孔组的恢复喂养时间分别为（13.04±2.55）小时和（13.60±2.61）小时，自主排便时间分别为（22.32±6.20）小时和（23.46±4.82）小时，术后住院时间分别为（7.29±1.58）天和（7.51±1.52）天，上述指标的组间差异均无统计学意义（P>0.05）。随机对照试验的数据也得出了一致结论：两组的恢复喂养时间及住院时间比较差异无统计学意义。
从数值趋势来看，单孔组在恢复喂养时间、自主排便时间和术后住院时间上均呈现略微优于三孔组的趋势，尽管差异未达到统计学显著水平。山东大学齐鲁儿童医院的43例数据进一步展示了经脐单部位腹腔镜术后康复的良好前景：术后4至8天（平均6天）出院，随访期间进食正常，未见复发。该中心另有一组30例数据报告，术后6小时拔除胃管，从喂糖水逐渐过渡至喂奶，术后住院仅3至6天（平均3.8天）。这些数据表明，经脐缘单孔术后的康复进程是顺利且可预测的。
（三）术后康复管理策略
CHPS术后康复管理的核心在于喂养方案的逐步过渡和并发症的早期识别。依据临床路径规范，术后康复管理遵循以下原则。
喂养过渡方面，术后6小时可开始少量喂糖水，无呕吐即可喂奶并逐渐加量，2至3日可加至足量奶水。喂养应采取少量多餐的方式，初期每次喂养量控制在5至10毫升，间隔2至3小时，24小时后可增至正常奶量的三分之一。喂养后需将患儿竖直抱起并轻拍背部帮助排出胃内气体，避免因胃部压力过高引起呕吐。术后数天内可能仍有少量呕吐（发生率约20%），但一般会随时间减轻和好转，除非呕吐持续存在，否则不应引起过度恐慌。
在加速康复外科理念指导下的术后管理，强调早期拔除胃管、早期经口喂养和减少不必要的侵入性操作。有报道显示，在ERAS理念指导下，CHPS患儿术后次日即可开始喂水、喂奶，未再出现呕吐症状，术后恢复良好，体重稳步增长。术后幽门梗阻解除后，食物能正常通过，消化功能得到改善，营养不良状态也会很快得到改善。
术后随访方面，建议在术后1个月、3个月和6个月进行定期评估，观察体重增长曲线、进食情况和有无复发性呕吐。绝大多数患儿术后生长发育恢复正常，无需特殊饮食限制。提倡母乳喂养，4个月后可逐渐添加辅食。
四、临床合理用药与并发症管理
（一）术后用药原则
CHPS术后的临床合理用药遵循“以补液为主、抗生素审慎使用”的基本原则。依据《先天性幽门肥厚性狭窄临床路径》的规范，术后用药的核心是“注意补充水、电解质，维持内环境稳定”。
CHPS患儿因长期呕吐，丢失大量胃酸和钾离子，术前常伴有低钠、低氯、低钾性碱中毒和脱水。因此，术后早期应在禁食或少量进奶期间，按照正常日需量补充液体和电解质，直至恢复正常喂养。补液方案需根据血电解质测定结果个体化调整，重点关注钾、钠、氯离子的补充，同时监测酸碱平衡状态。
关于抗生素的使用，临床路径明确规定“一般无需使用抗菌药物”。CHPS手术属于清洁手术，手术时间短、创伤小，术后感染风险极低。仅在合并肺炎等明确感染指征时，可选用一代或二代头孢类抗菌药物，使用时间一般不超过2天。这一规范的制定依据是《抗菌药物临床应用指导原则》，其核心逻辑在于：避免不必要的抗生素暴露，减少耐药风险，同时降低药物不良反应的发生概率。从药物经济学角度来看，CHPS术后不常规使用抗生素的策略不仅具有临床合理性，也显著降低了医疗费用。
（二）并发症的识别与处理
经脐缘单孔腹腔镜术后并发症的类型与传统三孔腹腔镜相似，主要包括术后呕吐、伤口感染和伤口裂开。王达丰等人的数据显示，单孔组术后呕吐1例（1/28），伤口感染1例（1/28），无伤口裂开；三孔组术后呕吐3例（3/37），伤口感染2例（2/37），伤口裂开1例（1/37），两组各项并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后持续性呕吐是需要警惕的信号。若术后呕吐持续超过10至14天，应考虑到幽门环肌切开不完全的可能，需通过上消化道造影或超声重新评估幽门管通畅性。伤口感染和裂开在营养不良或贫血患儿中风险相对较高，围手术期应关注患儿的营养状态，必要时给予营养支持。经脐缘单孔术式的切口位于脐部皱襞内，局部血供丰富且不易受摩擦，理论上具有更低的感染风险，但现有数据尚不足以证实这一假设。
五、切口美观度与临床应用价值
经脐缘单孔腹腔镜最显著的差异化优势在于切口美观度。王达丰等人的研究中，术后随访期间单孔组的切口美观度评分（SCAR评分）为（1.57±0.63）分，显著优于三孔组的（4.03±0.37）分，差异具有统计学意义（P<0.001）。SCAR评分越低表示瘢痕越不明显，单孔组1.57分的水平意味着瘢痕几乎不可见。
一项随机对照试验同样报告，单孔组术后SCAR评分较三孔组低，差异具有统计学意义。该研究的结论明确指出，经脐缘单孔腹腔镜在术后切口美观度上更有优势。
从解剖学角度理解，脐部是腹壁天然的瘢痕区域，脐缘切口愈合后瘢痕被脐部皱襞自然遮蔽，达到“无瘢痕”的视觉效果。山东大学齐鲁儿童医院的随访数据支持这一判断：43例随访6至18个月，脐部无可视性瘢痕。另一组30例随访3至6个月的数据同样显示“脐部外观美观，几乎无法观察到手术瘢痕”。
切口美观度的提升不仅是美学问题，更具有临床和社会意义。CHPS手术的对象是新生儿和小婴儿，家长对术后瘢痕的关注度较高。一项研究指出，单孔术式“美容效果好，家长满意度高”。对于家长而言，脐部隐蔽的切口显著减轻了对手术创伤的心理负担，有利于术后亲子互动和患儿的心理发育。
从卫生经济学角度审视，经脐缘单孔术式与三孔术式在手术时间和住院时间上无显著差异，意味着两种术式在直接医疗成本方面基本相当。而单孔术式在切口美观度上的优势不增加额外成本，具有“等效低成本、高获益”的特点。这一特性使经脐缘单孔腹腔镜具备了在基层医院推广的经济可行性——其操作器械与三孔术式基本兼容（3毫米腹腔镜和操作器械），无需引入昂贵的单孔腹腔镜专用平台。
一项系统综述和Meta分析对单孔腹腔镜与传统腹腔镜幽门环肌切开术进行了综合评估，结论支持单孔术式在保证安全性和有效性的前提下具有更好的美容效果。这一系统评价的结论与本文所整合的多项临床研究数据方向一致。
六、结语
经脐缘单孔腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄，在手术安全性、术后康复进程和并发症发生率方面与传统三孔腹腔镜效果相当，而在切口美观度上具有显著优势。这一术式的临床价值不在于“更安全”或“更快恢复”，而在于它以“等效”的功能表现为代价换取了“更优”的美学结局和患者体验。
该术式的推广仍面临一些现实挑战：操作三角狭小对术者技术的要求较高，需要一定的腹腔镜操作经验积累；3毫米器械的精细度和耐用性仍有提升空间；现有研究的样本量普遍有限，随访时间偏短。未来需要更大样本、多中心的前瞻性研究来进一步验证其长期效果，并探索该术式在合并其他消化道畸形或低体重患儿中的应用可行性。
从更宏观的视角来看，经脐缘单孔腹腔镜在CHPS治疗中的应用，是小儿外科微创技术向“极致微创”演进的一个缩影。当手术的安全性底线被充分保障之后，减少创伤、优化体验、追求美观便成为技术进步的合理方向。康复理念的融入使术后管理更加系统化，临床合理用药原则的贯彻使治疗更加精准。在这一进程中，经脐缘单孔腹腔镜幽门环肌切开术为CHPS患儿提供了一种兼顾疗效与体验的手术选择。
参考文献
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