腋窝淋巴结清扫降阶梯管理对乳腺癌上肢淋巴水肿的防治效果研究
 
 摘要
 
乳腺癌相关上肢淋巴水肿（BCRL）是腋窝淋巴结清扫术后最常见且最难逆转的并发症之一。随着“最小有效治疗”理念在乳腺癌外科领域的深入，腋窝淋巴结清扫的降阶梯管理已从理论探索走向循证实践。本文基于多项里程碑式临床试验的数据，系统分析降阶梯管理对BCRL的防治效果。AMAROS试验10年随访结果显示，腋窝放疗组淋巴水肿发生率约为11%，明显低于腋窝淋巴结清扫组的23%；SLNB与ALND之间淋巴水肿患病率的绝对差异达13.7%。SENOMAC和INSEMA等近期试验进一步拓展了降阶梯的适用人群，且安全性分析一致确认豁免清扫对减少并发症的获益。全国性横断面调查显示，中国腋窝手术降阶梯策略的采纳率较2017年显著提升，SLN阳性患者豁免ALND的比例在保乳手术中从9.0%升至30.0%。本文同时讨论了精准患者选择、个体化放疗和淋巴水肿全程管理等关键实践议题，以期为BCRL的规范化防治提供参考。
 
关键词：腋窝淋巴结清扫；降阶梯管理；乳腺癌相关淋巴水肿；前哨淋巴结活检；腋窝放疗
 
 
 一、引言
 
腋窝淋巴结清扫（ALND）曾是乳腺癌腋窝处理的标准术式。然而，其代价不容忽视：约20%至25%的患者术后会出现上肢淋巴水肿，表现为患侧上肢的肿胀、沉重感和活动受限，严重影响生活质量。淋巴水肿的发生机制与腋窝淋巴引流系统的破坏密切相关——腋窝淋巴结和淋巴管是上肢淋巴回流的主要通路，清扫手术不可避免地损伤了这一通路，导致淋巴液在上肢组织中积聚。
 
过去三十年间，腋窝外科经历了一场从“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”的范式转变。这一转变的核心逻辑是：在全身治疗和放疗的有效保障下，缩小手术范围甚至豁免手术，不会损失肿瘤学安全性，却能显著降低上肢并发症。前哨淋巴结活检（SLNB）取代ALND成为cN0患者的标准术式，使淋巴水肿发生率从约25%大幅降至5%以下。而近年来的多项随机对照试验进一步推动了降阶梯的深化——不仅SLNB可豁免，在特定条件下连SLNB本身也可豁免。
 
本文旨在系统梳理腋窝淋巴结清扫降阶梯管理的主要循证证据，分析其对BCRL防治的实际效果，并讨论精准患者选择和全程管理等关键实践问题。
 
 
 二、降阶梯的循证演进
 
 （一）SLNB取代ALND：降阶梯的起点
 
NSABP B-32研究是奠定SLNB标准地位的里程碑。该研究入组了5611例cT1~2N0可手术乳腺癌患者，结果显示SLNB组与ALND组在8年总生存期上无差异，两组腋窝复发率均极低（低于1%）。更关键的是安全性数据：SLNB与ALND之间淋巴水肿和疼痛患病率的绝对差异分别为13.7%和24.2%，差异具有统计学意义。这意味着，SLNB在保证肿瘤学安全性的前提下，能够大幅降低上肢并发症的发生风险。
 
 （二）SLN阳性豁免ALND：降阶梯的深化
 
当SLNB发现阳性淋巴结时，是否必须进行补做ALND？ACOSOG Z0011试验对此提出了挑战。该研究纳入cT1/2、接受保乳手术加放疗、SLN 1至2枚转移且未接受新辅助治疗的患者891例，随机分配到ALND组和不清扫组。中位随访9.3年的结果显示，两组总生存期和无病生存期均相当，不清扫组的术后并发症显著减少。10年随访数据进一步证实，ALND组总生存率为86.3%，不清扫组为83.6%，非劣效性成立，两组腋窝复发率分别为0.5%和1.5%，均处于极低水平。
 
AMAROS试验则从另一个角度提供了降阶梯的证据。该研究比较了SLN阳性患者接受腋窝放疗（ART）与接受ALND的预后差异。结果显示，ART组在腋窝控制率、无病生存期和总生存期方面与ALND组相当，但治疗5年后ART组淋巴水肿发生率约为11%，明显低于ALND组的23%。2023年公布的10年随访结果进一步证实，两种方式在肿瘤结局上效果一致，而ART组上肢并发症发生率持续较低。
 
 （三）豁免SLNB：降阶梯的前沿
 
SOUND和INSEMA试验代表了降阶梯的最新前沿——在严格影像学评估为cN0的T1~2期乳腺癌患者中，能否直接豁免SLNB？SOUND试验将1463例患者随机分为SLNB组和未进行腋窝手术组，97.8%的患者接受了保乳手术和放疗。INSEMA试验纳入5502例计划接受保乳术及全乳放疗的cN0患者，按1∶4随机分配至“豁免腋窝手术”与“SLNB”两组。中位随访73.6个月的结果显示，两组5年无侵袭性疾病生存率分别为91.9%和91.2%，非劣效性成立。这两项试验证实，在严格筛选的低危人群中，完全豁免腋窝手术是安全可行的，并可进一步降低淋巴水肿等并发症的风险。
 
然而，INSEMA试验的次要结果也提示了降阶梯的边界。在SLN 1至3枚宏转移且接受保乳治疗的患者中，单独SLNB组5年iDFS为86.6%，cALND组为93.8%，符合方案集分析中未能证实非劣效性。在意向治疗集分析中两组无显著差异（HR 1.26，p=0.314），但这一结果仍提示，对于宏转移患者，豁免清扫需要更为审慎的个体化评估。安全性方面，单独SLNB组在淋巴水肿率、手臂活动度和疼痛方面表现更优，再次确认了降阶梯对减少并发症的获益。
 
 （四）SENOMAC试验：扩大适用人群
 
SENOMAC试验进一步扩大了“豁免ALND”的适用人群，将存在SLN宏转移的患者也纳入研究范围。该研究纳入2766例临床淋巴结阴性T1~3期且SLN 1至2枚宏转移的乳腺癌患者，首次将接受乳房全切术、T3期肿瘤及存在淋巴结结外侵犯的高危患者纳入研究范畴。结果显示，与实施cALND相比，豁免清扫组的总生存期达到非劣效，局部区域控制差异也无统计学意义。这一结果具有重要的临床意义：它表明，即使在更为复杂和高危的患者群体中，降阶梯策略仍然可以在保证疗效的前提下减少手术创伤。
 
 
 三、淋巴水肿的防治效果分析
 
 （一）降阶梯对淋巴水肿发生率的直接影响
 
降阶梯管理对BCRL的防治效果，最直接的证据来自各临床试验中淋巴水肿发生率的比较。AMAROS试验的数据最具说服力：5年随访时，ART组淋巴水肿发生率约为11%，而ALND组为23%，绝对差异达12个百分点。10年随访结果保持了这一优势。
 
从SLNB到ALND的降阶梯，淋巴水肿的降低幅度更为可观。一项系统分析显示，SLNB与ALND之间淋巴水肿患病率的绝对差异为13.7%，SLNB组的淋巴水肿发生率整体在5%以下。这意味着，仅以SLNB取代ALND这一项改变，就将淋巴水肿的发生率降低了约四分之三。
 
 （二）中国临床实践中的降阶梯趋势
 
中国乳腺癌腋窝手术的降阶梯实践正在加速推进。一项覆盖198家医院的全国性横断面调查显示，2022年这198家医院共完成123237例乳腺癌手术。SLNB已成为cN0患者的常规术式，59.6%的医院在超过90%的cN0病例中实施SLNB。
 
对于SLN 1至2枚阳性的患者豁免ALND，虽然整体上仍较为保守，但与2017年的调查相比已有显著提升：保乳手术中豁免ALND的中位比例从9.0%升至30.0%（P=0.001），全乳切除术中从6.6%升至11.0%（P<0.001）。这一变化反映了降阶梯理念在中国临床实践中的逐步落地。然而，52.0%的医院报告建立了BCRL护理团队，但外科BCRL干预仍较为少见（11.6%），提示淋巴水肿的全程管理体系仍有完善空间。
 
 （三）降阶梯防治BCRL的机制路径
 
从机制层面理解降阶梯管理对BCRL的防治效果，需要回到腋窝淋巴引流的解剖学基础。上肢淋巴液主要通过腋窝淋巴结回流至静脉系统，ALND切除了这些淋巴结，直接阻断了回流通路。降阶梯管理通过三种路径减少了淋巴水肿的发生。
 
第一，手术范围的缩小直接保护了淋巴引流系统。 SLNB仅切除1至3枚前哨淋巴结，对腋窝淋巴网络的破坏远小于ALND的Ⅰ/Ⅱ站清扫。这种“有限切除”保留了大部分淋巴引流通路，从源头上降低了淋巴水肿的发生风险。抗癌研究领域近年来对BCRL发病机制的深入探索表明，淋巴引流系统的损伤程度与水肿发生率之间存在明确的量效关系，这为降阶梯策略提供了坚实的病理生理学基础。
 
第二，腋窝放疗替代ALND在保证局部控制的同时减少了手术创伤。 AMAROS试验中ART组淋巴水肿发生率较ALND组降低一半，说明现代放疗技术能够在不显著损伤淋巴引流系统的情况下实现有效的腋窝控制。
 
第三，豁免SLNB完全避免了腋窝手术创伤。 SOUND和INSEMA试验中的低危患者，其腋窝淋巴引流系统未受到任何手术干预，理论上不存在手术相关的淋巴水肿风险。
 
 （四）降阶梯并未消除淋巴水肿风险
 
需要清醒认识到的是，降阶梯管理虽然大幅降低了BCRL的发生率，但并未完全消除这一风险。SLNB仍然存在一定的创伤性，淋巴水肿和感觉异常等并发症仍有发生的可能性。AMAROS试验中ART组11%的淋巴水肿发生率表明，即使不进行ALND，腋窝放疗本身也可能对淋巴引流产生一定影响。因此，降阶梯管理需要与淋巴水肿的早期监测和综合干预相配套，才能实现BCRL防治效果的最大化。
 
妇产科研究进展领域对乳腺癌术后康复的关注也提示，淋巴水肿的管理不应局限于手术环节，而应贯穿治疗全程。从术前基线评估、术中淋巴引流保护技术，到术后早期筛查和综合消肿治疗，形成一个完整的防治链条。预防性显微外科技术如淋巴管-静脉吻合术，正在成为高危患者BCRL预防的新方向。
 
 
 四、临床实践中的关键议题
 
 （一）精准患者选择是降阶梯的前提
 
降阶梯策略的安全性高度依赖于精准的患者选择。当前各项试验的入组标准各不相同——Z0011要求保乳手术加放疗，AMAROS纳入了SLN阳性但腋窝超声阴性的患者，SENOMAC则将适用人群扩展至全乳切除和T3期肿瘤。临床实践中，术者需要综合原发灶情况、影像学评估、分子分型以及新辅助治疗反应等多维信息，制定个体化的腋窝处理方案。
 
新辅助治疗后腋窝处理的争议尤为突出。 对于初始临床腋窝淋巴结阳性（cN+）的患者，新辅助治疗后腋窝处理策略仍存在分歧。全国调查显示，新辅助化疗患者中SLNB的时机较2017年已转向新辅助治疗后（54.0% vs. 45.5%），但靶向腋窝清扫联合双示踪剂定位的使用率仅为23.7%，提示新辅助治疗后的腋窝精准评估仍有较大提升空间。
 
 （二）个体化放疗的精准化
 
降阶梯策略中，腋窝放疗作为ALND的替代方案，其靶区范围的设计需要更加精准。一项正在进行的RNI Precision Trial采用临床-基因组模型进行复发风险分层，为低负荷SLN转移的早期乳腺癌患者提供个体化的区域淋巴结照射范围，目标是在保持肿瘤学安全性的同时进一步减少淋巴水肿。这类研究代表了腋窝降阶梯的未来方向——从“一刀切”的降阶梯走向基于风险分层的精准降阶梯。
 
 （三）淋巴水肿的全程管理
 
降阶梯管理是BCRL防治的“第一道防线”，但并非唯一防线。对于已经发生淋巴水肿的患者，综合消肿疗法仍是标准治疗手段。此外，预防性显微外科技术如淋巴管-静脉吻合术，正在成为高危患者BCRL预防的新方向。全国调查显示，外科BCRL干预在中国仍较为少见（11.6%），提示显微外科技术在BCRL防治中的应用还有很大的推广空间。
 
 
 五、结语
 
腋窝淋巴结清扫的降阶梯管理，是乳腺癌外科从“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”演进的集中体现。从NSABP B-32到AMAROS，从Z0011到SENOMAC和INSEMA，三十余年的循证积累已经构建了一条清晰的降阶梯路径：SLNB取代ALND将淋巴水肿发生率从约25%降至5%以下，腋窝放疗替代ALND将5年淋巴水肿发生率从23%降至11%，而在严格筛选的低危人群中豁免SLNB则几乎完全消除了手术相关的淋巴水肿风险。
 
降阶梯管理的意义不仅在于降低了淋巴水肿的发生率这一数字，更在于它改变了乳腺癌腋窝处理的临床思维——从“清扫多少淋巴结才够安全”转向“能否用更少的干预达到同样的效果”。这一思维转变的实现，依赖于精准的患者选择、个体化的放疗设计和贯穿全程的淋巴水肿管理。在中国，降阶梯策略的临床采纳仍不均衡，未来需要进一步推动循证证据向实践转化，完善多学科协作机制，使更多患者从这一理念中获益。
 
 
参考文献
 
[1] 郭瑢,汤琦,梅竺音,等.早期乳腺癌腋窝外科处理的降阶梯循证演进与临床考量[J].中华医学杂志,2026,106(26):2642-2649.
 
[2] 朱泓禹,李刚,凌晓锋,等.乳腺癌腋窝淋巴结“降阶梯”治疗策略的研究进展[J].国际外科学杂志,2026,53(02):119-124.
 
[3] 乳腺癌相关淋巴水肿的防治进展与争议[J].中国肿瘤临床,2025.