基于“筋骨并重”理论髌骨下极骨折术后康复方案的临床疗效
摘要
髌骨下极骨折约占髌骨骨折的5%，其远端骨折块小且常伴粉碎，术后康复面临骨折固定稳定性与关节功能恢复之间的突出矛盾。传统康复方案往往过度强调“保护骨折端”而牺牲早期功能锻炼，导致膝关节僵硬、股四头肌萎缩等并发症。本文以“筋骨并重”理论为框架，整合一项60例随机对照试验的核心数据（观察组采用分阶段康复方案，对照组采用传统康复指导），系统分析该方案对髌骨下极骨折术后关节功能的改善效果。结果显示，观察组术后各时间点膝关节活动度均显著高于对照组（P<0.01），术后1年HSS评分优良率达93.33%（对照组73.33%），并发症发生率仅6.67%（对照组26.67%）。本文进一步探讨了“筋骨并重”理论指导术后康复的作用机制，并基于该RCT中“康复依从性与HSS评分改善值呈正相关”的发现，讨论了临床推广中依从性管理的策略。
关键词：筋骨并重；髌骨下极骨折；术后康复；随机对照试验；中西医结合
一、引言
髌骨下极骨折是髌骨骨折中较为特殊的类型，属于关节外骨折，约占髌骨骨折的5%。其骨折块位于髌骨远端，是髌腱的主要附着部位，一旦处理不当，将直接影响膝关节的伸膝装置功能。由于远端骨折块小且常为粉碎性，内固定难度大，术后康复面临着骨折固定稳定性与关节功能恢复之间的突出矛盾：过于保守的制动会导致关节僵硬和肌肉萎缩，而过早的主动活动又可能造成骨折块再移位。
这一矛盾在中医骨伤科的“筋骨并重”理论框架中获得了新的解释路径。“筋骨并重”是中西医治疗骨伤疾病的四大原则之一，其核心理念是“筋”与“骨”在生理上相互为用、病理上相互影响。从这一视角出发，髌骨下极骨折术后康复的核心问题不仅是“骨头长好了没有”，更是“筋（股四头肌、髌腱、关节囊等软组织）的功能是否同步恢复”。本文以一项2026年发表的随机对照试验为基础，系统分析基于“筋骨并重”理论的分阶段康复方案对髌骨下极骨折术后关节功能的疗效，并探讨其作用机制与临床推广价值。
二、理论依据：“筋骨并重”视角下的髌骨下极骨折康复逻辑
（一）“筋骨并重”的理论内涵
“筋骨并重”思想源于中国传统医学，强调“筋”与“骨”同等重要，二者在生理上相互为用，病理上相互影响，共同协调完成人体运动功能。在骨伤科疾病的治疗中，这一理论要求医者“在骨折的治疗时，按损伤三期辨证施治，务必注意筋骨同治，治疗骨折的同时也重视治疗筋伤，并进行功能锻炼，预防关节僵硬等并发症的发生”。
“筋骨并重”并非简单地“骨和筋都要治”，而是强调二者之间的动态平衡。骨折是“骨”的损伤，但骨折发生时往往伴随严重的“筋”伤——骨折断端移位时，筋肉的强烈牵拉可能加重骨折块移位；而患肢长期固定，又必然发生筋挛、关节粘连。因此，康复方案的设计需要在“固定以养骨”和“活动以养筋”之间找到动态平衡点，而非简单地偏向某一端。
（二）髌骨下极骨折术后康复的特殊性
髌骨下极骨折的解剖特殊性使其术后康复比一般髌骨骨折更为棘手。髌骨下极是髌腱的附着点，承担着将股四头肌的收缩力传递至胫骨的关键功能。骨折后，这一力传导结构遭到破坏，术后康复需要在保护骨折愈合和恢复力传导功能之间取得平衡。
从“筋骨并重”的角度来看，这一平衡点的寻找需要精确的时间判断：早期骨折端尚不稳定时，应以“养骨”为主，但“养筋”不能完全停滞——可以通过被动活动、中药外敷等方式维持软组织的延展性和血液循环；中期骨折端初步稳定后，应逐步增加主动活动，让“筋”开始承担适度的力学刺激；后期骨折愈合基本完成，则应全面恢复“筋”的功能——肌肉力量、关节活动度和本体感觉。这一分阶段的思路，构成了“筋骨并重”理论指导下术后康复方案的基本框架。
三、研究设计与干预方案
（一）研究设计
一项发表于2026年的随机对照研究为“筋骨并重”理论在髌骨下极骨折术后康复中的应用提供了直接的临床证据。该研究将60例髌骨下极骨折术后患者随机分为观察组和对照组，各30例。观察组采用基于“筋骨并重”理论的分阶段康复方案，对照组采用传统康复指导。
两组患者在术后2周、8周、12周及1年时接受评估，评估指标包括膝关节活动度、疼痛视觉模拟评分、Bostman髌骨骨折疗效评分及美国特种外科医院膝关节评分。
（二）分阶段康复方案的具体内容
观察组的康复方案以“筋骨并重”为原则，按术后时间分为三个阶段，每个阶段的干预重点不同。
早期（术后0—2周）：以“养骨为主、养筋为辅” 。此阶段骨折端尚未稳定，核心任务是保护骨折愈合。但“筋骨并重”理论要求不能完全放弃“养筋”，因此方案在制动保护的同时，采用中药外敷以活血化瘀、消肿止痛，并配合持续被动运动机进行小范围的被动关节活动，在不干扰骨折端的前提下维持软组织的延展性和血液循环。这一设计的关键在于“被动”——关节活动由机器完成，股四头肌不主动收缩，避免了主动运动可能带来的骨折块牵拉。
中期（术后2—8周）：以“筋骨同养、逐步活动” 。此阶段骨折端已初步稳定，康复重心从单纯的保护转向功能恢复。方案增加了手法松解以缓解软组织粘连，同时引入主动锻炼——包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、逐步增加的主动屈膝练习。这一阶段的“筋骨并重”体现在：主动锻炼在恢复“筋”功能的同时，适度的力学刺激也对“骨”的愈合产生了积极作用——适度的应力刺激可以促进骨痂形成和塑形。
后期（术后8周以后）：以“强筋壮骨、功能整合” 。此阶段骨折已基本愈合，康复目标转向全面恢复膝关节功能。方案引入了五禽戏训练——这一传统功法通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动作，以柔缓而有控制的运动方式改善关节灵活性、增强肌肉力量和协调性。五禽戏的选择颇具匠心：与单纯的肌力训练不同，五禽戏的动作设计包含了多方向的关节活动和平衡控制训练，更接近日常活动的功能需求。
四、临床疗效数据
（一）膝关节活动度的恢复
术后各时间点，观察组的膝关节活动度均显著高于对照组（P<0.01）。这一结果在术后早期即已显现，说明“筋骨并重”方案中早期被动活动的介入并未干扰骨折愈合，反而通过维持软组织的弹性为后续活动度的恢复奠定了基础。传统康复方案中“等骨折长好再活动”的思路，往往导致软组织粘连在制动期间已经形成，后期再试图恢复活动度时面临更大的阻力。
（二）疼痛控制
观察组术后各时间点的VAS评分均低于对照组（P<0.01）。疼痛的改善可能来自两条路径：一是中药外敷的直接镇痛消炎作用，二是早期被动活动减少了关节内积血和炎性因子的积聚。从“筋骨并重”的角度理解，疼痛不仅是“骨”的问题，也是“筋”的问题——软组织的肿胀和痉挛是疼痛的重要来源，早期介入软组织管理有助于整体疼痛控制。
（三）膝关节功能评分
术后12周及1年时，观察组的Bostman评分及HSS评分均优于对照组（P<0.01）。术后1年的HSS评分优良率方面，观察组为93.33%，对照组为73.33%。HSS评分包含疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性六个维度，其改善反映了膝关节整体功能状态的提升。
从“筋骨并重”的理论视角来看，这一结果的意义在于：传统康复方案虽然在“骨”的维度上达到了愈合标准，但在“筋”的维度上——肌力、活动度、功能整合——仍有明显不足。观察组的优势恰恰体现在这些“筋”的维度上。
（四）并发症发生率
术后1年，观察组并发症发生率为6.67%，对照组为26.67%（P<0.05）。对照组的并发症主要集中在关节僵硬和股四头肌萎缩——这两个问题恰恰是“养筋不足”的直接后果。传统康复方案中，“保护骨折端”的优先级压倒了一切，导致软组织的功能恢复被系统性忽视。而“筋骨并重”方案通过在早期即介入软组织管理（中药外敷、被动活动），有效降低了这些并发症的发生风险。
（五）康复依从性与疗效的关系
该研究的一个重要发现是：观察组内患者的康复依从性与HSS评分改善值呈正相关。这一发现具有重要的临床意义——它表明“筋骨并重”方案的效果不仅取决于方案本身的设计，还取决于患者是否能够坚持执行。分阶段方案的优势之一在于，每个阶段的任务相对聚焦、目标明确，这比“笼统地告诉患者要多锻炼”更容易执行。但即便如此，依从性问题仍然是制约康复效果的关键变量。
五、作用机制探讨
（一）早期被动活动对“筋”的保护
传统康复理念中，“骨折术后早期活动”被视为禁忌，因为担心活动会导致骨折块移位。但“筋骨并重”视角下的早期被动活动，其力学特征是“低负荷、大范围”——持续被动运动机施加的力是温和而持续的，关节活动范围在安全区间内，不会对骨折端产生显著的剪切力。这种活动的价值在于维持关节囊、滑膜和肌腱的延展性，防止粘连在制动期间形成。
（二）中药外敷在“筋骨同治”中的双重角色
中药外敷在早期方案中承担着“筋骨同治”的双重功能。从“养骨”的角度，活血化瘀类中药可以促进局部血液循环，加速血肿吸收和骨痂形成。从“养筋”的角度，消肿止痛类中药可以缓解软组织的炎性反应和痉挛状态。这一“外治”手段与“内治”（主动锻炼）形成了协同。
（三）五禽戏的“功能整合”效应
五禽戏在后期方案中的引入，体现了“筋骨并重”从“结构恢复”向“功能整合”的进阶。骨折愈合和肌力恢复只是康复的中间目标，最终目标是恢复膝关节在日常活动中的功能表现。五禽戏的动作设计包含了重心转移、方向变换和节奏控制，这些要素是单纯的肌力训练所缺乏的。从运动控制理论的角度来看，五禽戏提供了一种“任务导向性训练”——患者不是在“练肌肉”，而是在完成一个有意义的动作序列。
六、临床推广的思考
（一）方案的可操作性
该分阶段方案的临床推广面临的主要挑战不在于理念，而在于执行。中药外敷需要中医科或药房的配合，持续被动运动机的使用需要设备条件，手法松解需要具备一定技术的康复治疗师，五禽戏训练需要能够示范和指导的教练。在基层医疗机构中，这些条件并非都能满足。
一个可行的推广策略是“分级简化”——在设备条件有限的机构中，早期阶段可以简化为“被动活动+口服中药”，中期以“主动锻炼+手法松解”为主，后期以“家庭康复指导”为主。核心的“筋骨并重”原则不变，但具体手段可以根据条件灵活调整。
实用中西医结合临床领域近年来的实践表明，中西医结合康复方案的“简化版”在基层条件下同样能够取得优于纯西医方案的效果。
（二）依从性管理的关键作用
该RCT中“依从性与疗效正相关”的发现，提示临床推广中需要将依从性管理作为方案的一部分来设计。具体策略包括：分阶段设定清晰的康复目标（“这个阶段的目标是膝盖能弯到90度”），使用可视化工具（如关节角度尺）让患者看到自己的进步，以及建立定期的随访反馈机制。
骨与关节外科领域的研究也强调，术后康复方案的有效性不仅取决于方案本身的科学性，还取决于患者能否在出院后持续执行。
（三）与ERAS理念的融合
“筋骨并重”分阶段康复方案与加速康复外科理念在“早期介入、减少制动、功能优先”等原则上高度一致。近年来，基于ERAS理念的临床路径康复方案已在髌骨骨折术后患者中开展研究，其核心思路是通过优化围手术期管理来加速功能恢复。将“筋骨并重”的中医理论内核与ERAS的现代管理框架相结合，可能是髌骨下极骨折术后康复的一个重要发展方向。
七、结语
“筋骨并重”理论指导下的髌骨下极骨折术后康复方案，其实证价值不在于提出了某种全新的康复技术，而在于它以一种系统性的方式重新组织了康复的时间结构和干预逻辑。传统方案的隐含假设是“先养骨，后养筋”，而“筋骨并重”方案的逻辑是“筋骨同养，各有侧重”——早期以养骨为重心但不忘养筋，中期筋骨并重，后期以强筋壮骨为重心。这一逻辑转换的临床效果已被RCT数据所验证：更好的活动度、更低的疼痛评分、更优的膝关节功能评分和更少的并发症。
当然，这一方案的价值还需要更大样本、更长随访期的研究来进一步确认。但至少在当前证据水平下，“筋骨并重”为髌骨下极骨折术后康复提供了一条既符合中医理论逻辑、又得到现代临床试验验证的实践路径。
参考文献
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