全生命周期健康管理模式构建与实践路径
 
 摘要
 
全生命周期健康管理已从学术倡议上升为国家战略。《国民健康“十五五”规划》明确要求“完善全生命周期健康服务”，标志着健康管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”的范式转型进入制度化实施阶段。然而，理念层面的战略共识并未自动转化为实践层面的系统落地。本文基于SWOT分析框架、慢性病流行病学数据以及多个县域医共体的实践案例，系统分析全生命周期健康管理面临的“需求侧倒逼与供给侧滞后”的结构性矛盾，从纵向生命历程管理和横向服务系统整合两个维度构建管理模式框架，并结合漳州网格化服务、清徐县慢病管理中心、广州“健康画像”等实践案例，提出推进路径。研究发现，全生命周期健康管理落地的关键在于三个环节的贯通：健康数据的连续采集与跨机构共享、基层健康服务能力的实质性提升以及居民主动健康行为的有效激活。健康管理领域的学术研究和人人健康的实践导向，为理解这一模式的深层逻辑提供了重要参照。
 
关键词：全生命周期；健康管理；模式构建；医防融合；主动健康
 
 
 一、问题的提出
 
我国居民的健康状况正面临一个结构性矛盾：人均预期寿命持续提升，但带病生存期并未同步缩短。国家卫健委和中国疾控中心的数据显示，慢性病死亡人数已占居民总死亡的88.5%，60岁及以上老年人群中75.8%被至少一种慢性病困扰。成人高血压患病率达27.5%，60岁以上人群中高血压患病率为58.3%、糖尿病为19.4%，43%存在多病共存。这些数据揭示了一个基本事实：传统的“生病就医”模式无法有效回应以慢性病为主体的健康挑战，因为慢性病的发生发展贯穿整个生命历程，其防控需要连续性的健康管理而非碎片化的诊疗服务。
 
政策层面的回应是明确的。“十四五”期间，习近平总书记就指出要“关注生命全周期、健康全过程”。2026年发布的《国民健康“十五五”规划》进一步将“完善全生命周期健康服务”列为专节，要求构建覆盖生育支持、婴幼儿照护、妇女儿童健康、职业人群保护、老年健康服务的全生命周期服务链，涵盖健康教育、营养干预、全民健身、慢性病防控、精神心理等各方面。国家卫健委副主任郭燕红明确表示，“十五五”时期要“立足生命全周期、服务全链条、健康全过程，从出生到终老，让人民群众的每一个阶段都能拥有专业的健康保障”。
 
然而，政策文本的清晰并不意味着实践路径的畅通。一个值得追问的问题是：全生命周期健康管理在实践中究竟卡在了哪里？是服务供给能力不足，还是制度设计存在断裂？是技术手段不够，还是激励机制缺失？本文试图从模式构建和实践路径两个层面回应上述问题。
 
 二、现状审视：需求倒逼与供给滞后的矛盾
 
 （一）需求侧：慢性病负担与老龄化加速的双重压力
 
全生命周期健康管理的需求侧驱动力来自两个相互叠加的趋势。
 
其一是慢性病负担的持续加重。以心血管病为例，我国现患人数达3.3亿，高血压、糖尿病等慢病管理基数庞大。慢性病的核心特征是其发展过程往往跨越数十年——高血压可能在青年期就已埋下隐患，糖尿病的并发症通常在确诊后十余年才显现。这意味着，有效防控慢性病必须在“临床前阶段”就介入，而非等到确诊后才开始管理。
 
其二是人口老龄化的加速推进。60岁以上人群中一种以上慢病患病率达75%，且多病共存现象普遍。老年群体的健康需求不是“治愈某个疾病”，而是“维持功能、控制症状、延缓衰退”，这对健康管理的连续性提出了更高要求。传统模式下，老年患者在不同科室之间辗转就诊，各科医生只关注自己专科的疾病，缺乏对患者整体健康状况的系统把握。
 
 （二）供给侧：碎片化服务的三重断裂
 
面对上述需求，现行健康服务体系呈现出三个层面的结构性断裂。
 
第一，时间维度的断裂。 健康管理被切割为“体检”“诊疗”“康复”等独立环节，彼此之间缺乏衔接。全国政协委员郑虹在工作实践中发现，体检机构与基层医疗卫生机构、大型医院间缺乏服务协同，分散化、片段化的数据难以支持“检、诊、疗、康、防”的连续性健康管理。一个人今年的体检结果，明年的接诊医生可能完全看不到；在社区测的血压数据，无法自动进入医院的电子病历系统。这种“断点式”管理，使健康信息无法形成连续的时间序列，难以支撑风险预测和早期干预。
 
第二，空间维度的断裂。 基层医疗卫生机构与大医院之间的功能定位不清、资源流动不畅。理论上，基层应承担“健康守门人”的角色，负责常见病诊疗、慢病随访和健康管理；大医院则聚焦疑难重症的诊治。但现实中，基层服务能力不足导致患者“用脚投票”涌向大医院，大医院人满为患又无暇顾及预防和康复。一项调查显示，我国全科医生占比仅8.6%，远低于发达国家40%的水平，人才短缺严重制约了基层健康管理功能的发挥。
 
第三，主体维度的断裂。 健康管理的责任主体分散在卫生健康部门、医保部门、体育部门、教育部门等多个机构，缺乏有效的协同机制。健康促进涉及营养、运动、心理、环境等多个领域，但各部门的政策目标和行动节奏往往不一致。居民作为健康管理的“第一责任人”，在缺乏有效引导和激励的情况下，主动参与健康管理的动力不足。
 
 三、模式构建：两个维度的框架设计
 
 （一）纵向维度：生命历程的连续管理
 
全生命周期健康管理的纵向逻辑，是以个体的生命历程为轴线，在不同阶段提供差异化、连续性的健康服务。这一逻辑的核心理念是“预防先行、关口前移”——在疾病尚未发生的阶段就进行干预，而非等到疾病确诊后才开始治疗。
 
基于价值医疗与整合医疗理论，有研究提出了全生命周期健康管理的三大转型路径：预防先行、整合协同和多元支持。在这一框架中，全科医生作为健康“守门人”发挥关键作用，通过前移健康干预关口、提供全面健康筛查和加强社区健康服务，推动慢性病全程管理与医养结合服务。
 
具体而言，不同生命阶段的健康管理重点应当有所侧重。婴幼儿与儿童期聚焦生长发育监测、疫苗接种和早期发展促进，其中儿童青少年视力、体重、心理、骨骼、口腔五大健康促进行动已被纳入“十五五”规划的重点任务。青壮年期聚焦职业健康保护、代谢指标监测和心理压力管理——这一阶段的健康风险往往被“年轻就是资本”的认知所掩盖，但高血压、高血糖等代谢异常的种子常在此期埋下。老年期聚焦慢病管理、功能维护和综合康养，推动二级以上综合医院规范设置老年医学科，精准对接老年群体慢病管理和康养需求。
 
 （二）横向维度：服务系统的整合协同
 
纵向的生命历程管理需要横向的服务系统整合作为支撑。这一整合至少包含三个层面。
 
组织整合要求打破医疗机构之间的行政壁垒。紧密型县域医共体建设是实现组织整合的重要载体。清徐县医疗集团依托医共体平台构建慢病管理体系，实现了县域一体化的全生命周期慢病管理。镇平县医共体总医院通过数智赋能技术，根据疾病关键风险因素筛查高风险人群，将患者依托居住地与乡村医生自动匹配，由乡村医生遵从县医院医生的医嘱负责院外疾病管理，实现了“全员、全域、全周期”的连续管理闭环。
 
数据整合要求打通不同信息系统之间的数据孤岛。广州市上线的居民健康画像服务，面向慢病患者、老年人、孕产妇等重点人群叠加慢病随访、用药指导、个性化健康宣教等专项管理服务。长宁区“数字人生”应用依托大数据治理平台，全面打通区内公立医院、社区卫生服务中心及第三方健康检测机构的医疗信息系统，构建覆盖居民“孕产—婴幼—青壮—银发”全生命周期的健康数据池，通过AI算法对电子病历、体检报告、慢病随访等9大类数据进行深度解析，让健康管理从碎片化服务升级为全周期精准守护。
 
服务整合要求将预防、诊疗、康复、健康促进等不同服务类型有机衔接。深圳市南山区高新南社康构建的“运动—营养—睡眠—心理—中医体质调理—社群互动”六位一体全流程健康服务模式，是一个值得关注的实践样本。该模式推动健康管理从“被动治病”向“主动防病”转型，通过调整生活习惯实现慢病的预防、干预与康复。
 
 四、实践路径：从模式到落地
 
 （一）以数据贯通破解“信息断点”
 
全生命周期健康管理面临的首要操作难题是健康数据的碎片化。破解这一难题，需要在技术层面和制度层面同步推进。
 
技术层面，需要建立统一的数据标准和交换接口，使不同信息系统之间能够实现数据的自动归集和共享。浙江省基于“健康数据高铁”，以个人为主线汇聚医疗健康及公共卫生数据，把健康数据归纳成电子健康档案还给个人，并通过17项风险因素计算“两慢病”健康指数。这一实践的核心思路是：不是让每个机构各自建系统，而是建立统一的数据底座，让数据跟着人走。
 
制度层面，需要明确健康数据的权属和使用规则。健康数据涉及个人隐私，其共享必须在合规的框架内进行。同时，需要建立激励机制，使医疗机构有动力共享数据——如果数据共享意味着“把患者让给别人”，医疗机构自然缺乏积极性。解决这一问题的关键在于医保支付方式的改革，使健康管理的效果而非服务量成为支付依据。
 
 （二）以基层赋能弥合“能力落差”
 
全生命周期健康管理的“主战场”在基层。但如前所述，全科医生占比仅8.6%的现实使基层承接健康管理的能力严重不足。
 
基层赋能的关键不在于简单地“增加人手”，而在于重构基层健康服务的功能定位和工作方式。家庭医生签约服务是这一重构的重要抓手。当前，越来越多的地方以家庭医生签约服务为纽带，推出“基础包+特色包”服务模式，通过签约建档、主动随访、下沉资源等举措，逐步实现居民健康管理从“被动治病”向“主动防病”转变。
 
漳州市的实践提供了一个值得借鉴的样本。该市探索全生命周期健康管理网格化服务模式，线下以家庭医生为触角，线上以全民全生命周期健康管理平台为支撑，推动健康管理从“被动诊疗”向“主动防控”转型。2025年，漳州家庭医生重点人群签约率达91.36%，慢性病规范管理率超93%。这一数据的意义在于：签约率和规范管理率的提升说明基层健康服务的“可及性”和“连续性”得到了实质性改善。
 
 （三）以主动健康激活“人人参与”
 
全生命周期健康管理不能只依靠医疗系统的“外部推动”，还需要居民自身的“内部驱动”。有研究提出的主动健康管理模式（PHM）强调个人是健康的“第一责任人”，旨在实现“人人参与、人人尽力、人人享有”的健康管理。
 
激活主动健康行为的关键，在于降低居民参与健康管理的门槛和增强参与的正向反馈。健康有益董事长李宇欣在全民健康管理大会上指出，当前健康管理领域面临三类挑战，其中消费者“感知收益不足”是核心障碍之一。这意味着，健康管理服务需要让用户能够直观地感受到“做了和没做”的差别。
 
从实践来看，智能穿戴设备的普及为主动健康提供了新的可能。华为擎云与山东欣悦健康科技合作打造的智慧全域康养方案，基于智能穿戴设备实时、连续地采集血氧、血压、睡眠等关键生命体征数据，构建起“健康预检—风险评估—健康干预—效果评估”的服务标准体系。这种方案的价值在于：它将健康管理从“一年一次的体检”转变为“持续的日常监测”，使居民能够实时看到自己行为改变带来的生理指标变化，从而获得持续参与的正向激励。
 
 五、反思与展望
 
全生命周期健康管理的推进，仍面临几个需要正视的深层问题。
 
第一，健康管理的“最后一公里”在家庭而非机构。 无论医院和平台多么智慧，如果居民在家庭场景中没有形成健康的行为习惯，全生命周期管理就难以真正落地。华泰人寿与瑞再研究院联合发布的《全生命周期健康管理趋势洞察》指出，应“推动健康管理从个人向家庭延伸，构建覆盖全生命周期的家庭化健康管理模式”。这一判断的洞察在于：家庭是健康行为发生的最基本单元，也是健康管理干预最自然的场景。
 
第二，健康管理的效果评估需要长期视角。 全生命周期健康管理的核心价值在于预防，但预防的效果在短期内难以显现。一个人因为坚持运动和控制饮食而没有患上糖尿病，这件事本身不产生可观测的“数据”，因此也难以被量化评估。这要求健康管理的评价体系不能简单套用临床医学的“治愈率”“好转率”指标，而需要建立面向长期健康结局的评估框架。
 
第三，从“健康管理”到“人人健康”的转化需要制度创新。 2026年发布的《全生命周期健康管理趋势洞察》显示，中国家庭健康理念正在加速转向“主动管理”。但理念的转变需要制度的支撑——医保支付如何从“按项目付费”转向“按健康结果付费”，基层医疗机构如何从“被动接诊”转向“主动管理”，居民如何从“生病才就医”转向“日常就管理”，这些问题都指向了更深层的制度变革。全生命周期健康管理不是一个技术方案，而是一场涉及服务理念、组织方式和激励机制的全面转型。只有当健康管理从“机构的工作”变成“每个人的日常”时，全生命周期管理的目标才真正得以实现。
 
 
参考文献
 
[1] 国务院.国民健康“十五五”规划[Z].2026.
 
[2] 汪文新,杨肖光,石慧.从疾病治疗到全生命周期健康管理医疗范式的转型[J].中国全科医学,2025.
 
[3] 姚文墨,等.全生命周期健康服务概念、内涵及研究进展[J].中国循证医学杂志,2022.