早期稽留流产术后生育力保护综合研究进展
摘要
早期稽留流产是妊娠早期常见的病理妊娠类型，近年来发病率呈逐年上升趋势。清宫术作为其主要治疗手段，虽能快速清除宫内残留组织，却不可避免地带来子宫内膜损伤、宫腔粘连、继发性不孕等并发症，严重危害女性生育力。本文从稽留流产的流行病学与生育力危害出发，系统综述了药物流产与手术治疗对生育力的差异化影响、术后宫腔粘连的发病机制与危险因素、雌激素及雌孕激素序贯疗法在子宫内膜修复中的应用、宫腔镜冷刀等微创手术技术的生育力保护优势，以及富血小板血浆宫腔灌注、干细胞治疗等新兴生物治疗策略的研究进展。研究表明，早期稽留流产术后生育力保护需构建“术前精准评估—术中微创操作—术后综合管理”的全链条策略。
妇产科研究进展曾刊文指出，生育力保护理念正从单纯的“保留解剖结构”向“修复功能完整性”深化，这要求临床在清除病灶的同时最大限度维护子宫内膜的再生潜能。
妇幼护理也有论述强调，术后子宫内膜修复的质量直接决定再次妊娠的成功率，护理干预应从术后即开始介入，贯穿整个康复周期。本文还从规范化随访、多学科协作及个体化方案制定等角度提出了优化建议，以期为早期稽留流产术后生育力保护的临床实践提供参考。
关键词：早期稽留流产；生育力保护；宫腔粘连；子宫内膜修复；宫腔镜
一、引言
早期稽留流产是指胚胎或胎儿已停止发育但仍滞留于宫腔、未能及时自然排出的病理妊娠状态，是妊娠早期常见的并发症之一。稽留流产在临床妊娠中的发生率约为15%。随着高龄孕妇比例增加、辅助生殖技术广泛应用及环境因素的影响，稽留流产的发病率呈逐年上升趋势。由于稽留流产的特殊病理特征——胚胎组织与子宫壁粘连紧密、组织机化——其处理难度显著高于普通自然流产或人工流产。
目前，早期稽留流产的主要治疗方式包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。其中，清宫术因疗效确切、清除彻底而被广泛采用。一项针对体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植后稽留流产患者的研究显示，清宫术的流产成功率高达99.23%，显著高于药物流产的85.35%（P<0.001）。然而，清宫术在清除残留组织的同时，对子宫内膜造成机械性损伤的风险也相对较高。稽留流产患者清宫术后常见并发症包括感染、宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经不调、继发性不孕等。如何在有效清除残留组织与最大限度保护生育力之间取得平衡，已成为临床亟待解决的核心问题。
我国目前对早期稽留流产术后生育力保护尚无统一的指南或专家共识。但近年来，随着生育力保护理念的不断深入和宫腔镜技术、生物治疗等新兴手段的快速发展，该领域取得了诸多重要进展。2023年，中华医学会计划生育学分会发布了《早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识》，从术前评估、术中操作到术后管理提出了系统建议。2025年，中华医学会计划生育学分会进一步发布了《流产手术后促进子宫内膜修复临床实践指南（2025年版）》，遴选10项核心临床问题，按国际标准评级推荐。本文旨在系统综述早期稽留流产术后生育力保护的最新研究进展，以期为临床实践提供参考。
二、稽留流产对生育力的影响机制
2.1 子宫内膜损伤与宫腔粘连
子宫内膜损伤是稽留流产术后生育力下降的核心病理基础。终止早期妊娠可引起女性性激素水平的下降以及子宫内膜雌、孕激素受体改变，导致内膜修复障碍。稽留流产因胚胎组织机化、与子宫壁粘连紧密，清宫手术难度较高，甚至需要二次清宫，加重了对子宫内膜的损伤。手术对子宫内膜基底层的直接损伤，可导致纤维结缔组织增生和子宫内膜再生障碍，进而形成薄型子宫内膜、子宫内膜瘢痕愈合及宫腔粘连。
宫腔粘连是稽留流产术后最常见的远期并发症之一。一项系统综述显示，在稽留流产行刮宫术的女性中，2次及以上刮宫者宫腔粘连发生风险较1次者增加2倍。宫腔粘连导致宫腔形态异常、内膜面积减少、子宫内膜容受性下降，严重影响胚胎着床和妊娠维持。反复的宫腔操作不仅直接损伤内膜，还可能引发子宫内膜炎症反应，进一步加重粘连形成。
2.2 感染与内分泌紊乱
生殖道感染是手术流产的近期并发症之一。文献报道，手术流产后感染发生率为0.1%～4%。感染常导致不同程度的宫颈宫腔粘连、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病的发生。感染发生风险与手术流产次数呈正相关。子宫内膜炎及宫腔粘连是影响再次妊娠的重要因素。
此外，手术流产还可能引起子宫内膜异位症和子宫腺肌病。研究表明，人工流产负压吸引术中经阴道后穹隆穿刺得到的腹腔液中，有18.9%发现蜕膜细胞，提示负压吸引术可致宫腔蜕膜细胞逆流至腹腔。手术流产对子宫内膜-肌层交界区的损伤，可能导致子宫内膜内陷浸润肌层，引起子宫腺肌病。
2.3 再次妊娠不良结局的风险
稽留流产术后，即使未发生明显的宫腔粘连，再次妊娠时仍面临较高的不良结局风险。宫腔粘连及薄型子宫内膜形成可导致再次妊娠流产、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、子宫破裂等严重并发症。年龄、既往人工流产次数、早期妊娠宫腔积液、合并多囊卵巢综合征等因素，均是稽留流产清宫术后再次妊娠失败的影响因素。
三、不同治疗方式对生育力的差异化影响
3.1 药物流产与手术治疗的比较
药物流产和手术治疗是早期稽留流产的两大主要治疗方式，二者对生育力的影响存在显著差异。
在疗效方面，手术治疗的清除效果优于药物流产。一项纳入264例IVF/ICSI后稽留流产患者的研究显示，清宫术的流产成功率为99.23%，药物流产组为85.35%（P<0.001）。然而，在子宫内膜保护方面，药物流产显示出一定优势。该研究同时发现，药物流产可能比清宫术更有利于保护子宫内膜——清宫组流产前后两次胚胎移植前的内膜厚度差值高于药物流产组［(-0.01±0.17)cm vs (0.06±0.17)cm，P=0.008］。药物流产对育龄期胚胎移植后稽留流产患者再次妊娠的影响较清宫术更小，再次妊娠时先兆流产发生率更低。
药物流产的主要局限性在于残留风险高。研究显示，药物流产后约有14.65%的患者需要进一步清宫处理。药物流产备清宫术作为一种折中策略——先予药物流产使妊娠组织排出，再根据超声检查结果决定是否行清宫术——可在一定程度上减少不必要的宫腔操作。
3.2 传统清宫术的局限性
传统清宫术（ dilation and curettage, D&C）操作简便、成本低廉，但存在清除不全和子宫内膜损伤的双重风险。在稽留流产中，由于胚胎组织机化、与子宫壁粘连紧密，直接清宫手术难度较高，可能需要二次清宫。重复刮宫显著增加宫腔粘连的发生风险。超声引导下的清宫术虽可降低子宫穿孔风险，但仍难以避免对子宫内膜的机械性损伤。
3.3 宫腔镜手术的生育力保护优势
宫腔镜手术是近年来妊娠物残留治疗的重要进展，被视为保留生育潜能的优选手段。与传统清宫术相比，宫腔镜手术可在直视下精准清除残留组织，具有手术时间短、出血少、并发症少、单次手术成功率高等优势。
宫腔镜冷刀技术是宫腔镜手术的重要发展方向，其核心优势在于完全避免电热辐射对子宫内膜的二次损伤。冷刀技术通过微型剪刀等机械器械进行操作，不产生热损伤，能最大限度地保护子宫内膜基底层，降低术后宫腔粘连风险。宫腔镜刨削系统等新型组织切除系统的应用进一步提升了手术的效率和安全性，可将宫腔粘连风险控制在5%以下，而传统术式的粘连风险为15%～20%。
研究还推荐对宫腔粘连等合并症即诊即治，宫腔镜手术可直视下完全清除残留妊娠物，并对并存的宫腔粘连或子宫纵隔等宫内疾病同时进行处理。超声引导下的分层管理策略也被提出，即根据残留组织的大小和血流信号选择个体化的治疗方案——药物对少量残留具有子宫内膜保护优势，手术对较大残留更为有效。
四、术后生育力保护的干预策略
4.1 雌激素及雌孕激素序贯疗法
雌激素治疗是目前稽留流产术后促进子宫内膜修复的首选药物干预手段。稽留流产患者术后应用雌激素治疗，对子宫内膜厚度改善显著，对促进月经恢复、减少宫腔粘连具有积极作用，有利于提高再次妊娠率。术后雌激素用药一般需连续21～28天，如同“给土壤施肥”，促进子宫内膜生长修复。
雌孕激素序贯疗法在预防术后宫腔粘连方面显示了良好效果。一项以60例接受宫腔镜下清宫术的稽留流产患者为对象的研究显示，术后口服雌孕激素的观察组宫腔粘连发生率为3.33%（1/30），显著低于对照组的粘连发生率。宫腔镜下清宫术联合雌孕激素预防稽留流产患者术后宫腔粘连的临床观察同样证实了联合方案的优越性。短效避孕药（如优思明、妈富隆等）在预防稽留流产清宫术后宫腔粘连方面也有一定作用。
4.2 中西医结合治疗
中西医结合治疗在稽留流产术后生育力保护中展现出独特优势。加味生化汤联合优思悦治疗可改善稽留流产清宫术患者的月经恢复情况，降低宫腔粘连发生率。长沙江湾妇产医院创新推出的“中西医融合CTM多学科联合诊疗模式”，通过“宫腔镜冷刀技术+中医调膜防粘+个性化助孕管理”全链条方案，为稽留流产患者提供了精准化、低损伤的解决方案。
子午流注择时督脉熏蒸治疗在稽留流产清宫术中的应用也显示出积极效果，可改善子宫内膜修复情况。这些中医特色疗法与现代医学手段的有机结合，为术后生育力保护提供了更多元的治疗选择。
4.3 富血小板血浆宫腔灌注
富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）宫腔灌注是近年来子宫内膜修复领域的重要突破。PRP是从患者自身静脉血中经离心分离提取的浓缩血浆成分，其中血小板浓度是全血的3倍以上，富含多种生长因子和免疫调节成分。血小板激活后释放多种生长因子，不仅能够促进细胞增殖分化、促进血管生成、帮助内膜生长修复，还可减轻炎症反应、改善内膜容受性。
在稽留流产导致的宫腔粘连治疗中，PRP联合宫腔镜手术展现了良好的应用前景。临床实践中已有多例因稽留流产导致的复杂性宫腔粘连病例，通过规范化宫腔镜手术联合PRP宫腔灌注，成功实现了内膜再生与妊娠转化。多项研究证实，PRP治疗组的临床妊娠率、胚胎种植率均显著高于对照组，且不增加产科并发症风险。自体PRP宫腔灌注技术为薄型子宫内膜和宫腔粘连患者提供了一种安全、有效的治疗选择。
4.4 干细胞治疗的前沿探索
干细胞治疗为重度宫腔粘连和难治性子宫内膜损伤提供了全新的治疗思路。间充质干细胞治疗的兴起为宫腔粘连的治疗带来了新的希望。研究显示，经血来源的间充质干细胞（MenSCs）可通过调节Wnt信号通路增加子宫内膜厚度并提高生育力。人脐带间充质干细胞（hucMSCs）可促进子宫内膜厚度增加并改善生育结局。
山西医科大学解军教授团队开发了子宫蜕膜化基质细胞来源的外泌体联合海藻酸钠水凝胶的凝胶制剂，用于宫腔粘连的治疗，可促进损伤的子宫内膜修复并恢复生育功能。该团队还构建了包含III型胶原和间充质干细胞的海藻酸钠水凝胶体系，在实验性宫腔粘连模型中可促进子宫内膜再生和生育能力恢复。自体子宫内膜干细胞宫腔灌注治疗中重度宫腔粘连的临床研究也在积极推进中。
五、生育力保护的全链条管理策略
5.1 术前精准评估
术前评估是生育力保护的第一道防线。《早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识（2023年版）》强调，手术流产术前应进行详细的病史询问、全身及专科检查，识别高危因素、排除禁忌证，制定个体化的手术方案。术前阴道分泌物检查应包括清洁度及常见病原体筛查，阳性者应给予规范化治疗后再行手术。
5.2 术中微创操作
术中操作是生育力保护的核心环节。应遵循以下原则：选择合适的手术方式——对于妊娠周数较小的患者，可优先考虑药物流产以减少宫腔操作；对于需手术者，优先选择宫腔镜冷刀技术或超声引导下操作。避免不必要的重复刮宫——一次手术力求彻底清除，避免二次手术对内膜的叠加损伤。术中注意保护子宫内膜基底层，避免过度搔刮。
5.3 术后综合管理
术后综合管理是巩固生育力保护效果的关键。应在术后即启动雌激素或雌孕激素序贯治疗，促进子宫内膜修复。术后2周及1个月建议定期复诊，通过超声检查评估子宫内膜修复情况。落实术后避孕指导，为子宫内膜提供充分的修复时间。《流产手术后促进子宫内膜修复临床实践指南（2025年版）》系统梳理了术后子宫内膜修复的评估方法、干预措施和随访策略。
5.4 多学科协作与延续护理
早期稽留流产术后生育力保护涉及妇科、生殖医学、超声影像、中医科、心理科等多个专业。《妇幼护理》曾刊文指出，术后康复护理的质量直接影响子宫内膜修复的效果和患者的身心健康，护理干预应从术后即刻开始，涵盖疼痛管理、用药指导、心理疏导和生活方式指导等多个方面，并延续至月经恢复和首次复诊之后。长沙江湾妇产医院的多学科联合诊疗模式为此提供了实践范例。应建立妇科医师-生殖医师-超声医师-护理人员的协作团队，共同制定和实施个体化的生育力保护方案。
六、结语
早期稽留流产术后生育力保护是一项涉及术前评估、术中操作和术后管理的系统工程。清宫术虽能有效清除宫内残留组织，但其对子宫内膜的损伤不容忽视——宫腔粘连、薄型子宫内膜、继发性不孕等并发症严重威胁着患者的远期生育能力。近年来，随着宫腔镜冷刀技术、PRP宫腔灌注、干细胞治疗等新兴手段的快速发展，以及雌激素治疗、中西医结合等传统方法的不断优化，早期稽留流产术后生育力保护的手段日趋丰富。《妇产科研究进展》曾刊文指出，生育力保护正从“被动应对并发症”走向“主动预防损伤”，治疗理念从“清除病灶”转向“修复功能”，这一转变要求临床医生在决策时将生育力保护置于与疾病治疗同等重要的位置。
然而，目前对早期稽留流产术后生育力保护仍缺乏统一的指南或专家共识，不同医疗机构之间的诊疗水平参差不齐。未来应加强高质量临床研究，建立标准化的术后生育力保护方案和效果评价体系；推动宫腔镜冷刀等微创技术的普及和规范化培训；探索PRP、干细胞等生物治疗手段的适应证和标准化操作流程；构建覆盖术前、术中、术后的全链条生育力保护管理路径，为稽留流产患者的生育力保驾护航。
参考文献
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