护士主导下的肺癌程序性死亡蛋白-1抑制剂治疗患者免疫相关性不良反应管理方案的构建与应用
 
 一、引言
 
程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂通过阻断PD-1/PD-L1通路激活T细胞抗肿瘤功能，已成为非小细胞肺癌治疗的重要手段。免疫治疗明显改善了晚期非小细胞肺癌患者的预后，但伴随出现的免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs）直接影响了患者的生存获益与生活质量。irAEs具有“累及多系统、起病隐匿、个体差异大”的特点，其发生具有个体差异性，并与治疗周期等因素密切相关。目前国内相关护理研究较少，临床亟需依据irAEs的具体类型与严重程度，实施个体化的治疗与护理干预。
 
护士是irAEs管理的第一道防线。护士可通过标准化和客观的症状严重程度分级量表评估症状严重程度，识别、干预并有效管理患者护理。在irAEs的全程管理中，护士承担着早期识别、动态评估、分级干预、患者教育及延续护理等核心职责。因此，构建护士主导下的irAEs管理方案，对于保障免疫治疗的安全性与延续性具有重要的临床意义。肿瘤治疗发现指出免疫治疗时代的护理管理正从“被动应对”走向“主动防控”，护士在irAEs全程管理中的主导作用日益凸显。内蒙古中医药强调中医药在免疫相关不良反应的辅助治疗中具有独特优势，中西医结合护理模式为irAEs的管理提供了新的思路。本文拟从irAEs的流行病学特征与护理挑战出发，系统阐述护士主导下irAEs管理方案的构建方法、核心内容与应用效果。
 
 二、肺癌PD-1抑制剂治疗相关irAEs的流行病学特征
 
 2.1 irAEs的发生率与类型分布
 
PD-1/PD-L1抑制剂在非小细胞肺癌治疗中，irAEs的发生率随临床应用增加而上升。国际研究数据显示，接受帕博利珠单抗联合化疗的患者中，约39%报告了免疫相关不良事件。PD-1抑制剂相关肺炎的汇总全级别发生率为6%，≥3级肺炎发生率为3%。我国免疫相关性肺炎的发生率为8.2%，显著高于欧美人群的4.5%，免疫相关性肝炎发生率3.1%也高于欧美人群的1.6%。这种种族差异提示中国肺癌患者的irAEs管理需结合本土数据制定策略。
 
巴西一项针对107例肺癌患者的研究显示，接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中83%发生了irAEs，其中88%为1～2级，5%为3级，7%为4级。主要的irAEs类型包括疲乏、皮疹、瘙痒、腹泻、咳嗽、呼吸困难、关节痛和肌痛。常见的irAEs还涉及皮肤反应、结肠炎、肺炎、肝炎、内分泌病变和眼部毒性等多个系统。irAEs的多系统累及特点对护理人员的全面评估能力提出了较高要求。
 
 2.2 irAEs对治疗结局的影响
 
irAEs不仅影响患者的生活质量，还可能干扰治疗的正常进行。在上述巴西研究中，因irAEs导致治疗中断的比例为7%。严重irAEs的管理不当可能导致患者错失继续免疫治疗的机会，甚至危及生命。因此，早期识别和有效管理irAEs对于保障治疗连续性、优化患者预后至关重要。
 
 三、护士在irAEs管理中的核心角色
 
 3.1 早期识别与动态评估
 
护士是irAEs早期识别的关键执行者。通过对皮肤、消化道、内分泌系统等的动态监测，结合患者主诉与实验室指标，护士能够在irAEs尚处于轻微阶段时即发现异常。复旦大学附属医院实施的一项护理质量改进项目中，护士接受了免疫治疗及irAEs的专项培训，并将免疫治疗的常见不良事件评价标准（CTCAE）评估整合入护理工作流程，护士每日清晨评估irAEs的等级。这种每日系统性评估确保了irAEs的早期发现，为及时干预赢得了时间。
 
 3.2 分级干预与护理实施
 
根据irAEs的严重程度实施分级管理是护士的核心职责。对于1级不良反应，大部分器官系统可在密切监测下继续免疫治疗；对于2级及以上不良反应，通常需要暂停免疫治疗并及时启动相应干预。在干预措施中，糖皮质激素是免疫相关性肺炎、结肠炎和肝炎的一线治疗药物。护士在激素治疗过程中需密切监测疗效与不良反应，并指导患者逐渐减量。
 
 3.3 患者教育与自我管理指导
 
患者教育是护士主导irAEs管理的重要组成部分。护士需教育患者识别并主动报告irAEs的体征和症状。肺癌患者常见免疫相关不良事件居家自我管理模式的构建，基于社会认知理论，旨在提高患者自我管理能力，降低irAEs严重程度。通过系统的健康教育和延续护理，使患者在居家期间能够进行基本的自我监测和早期识别。
 
 四、护士主导的irAEs管理方案的构建
 
 4.1 方案的构建方法
 
护士主导的irAEs管理方案的构建应遵循循证方法学。一项针对肺癌患者免疫治疗相关皮肤不良反应管理方案的构建研究，采用了文献研究和半结构式访谈、专家小组会议的方法，于2023年2月至5月完成方案构建。这一方法学路径为irAEs管理方案的构建提供了可借鉴的范式。
 
在方案构建中，应基于国内外最新循证医学证据，系统性整合相关指南及文献。方案应详细阐述各类irAEs的发生率、风险因素、分级管理策略、针对性护理措施以及患者居家护理指导要点。方案的构建需遵循“预防-监测-处理”的全链条管理思路。
 
 4.2 方案的核心内容框架
 
护士主导的irAEs管理方案应涵盖以下核心模块：
 
护理人员培训模块是方案实施的基础。肿瘤科护士需接受免疫治疗机制、irAEs的临床表现与分级、标准化评估工具使用等方面的系统培训。培训内容还应包括irAEs的应急预案和多学科协作流程。
 
用药护理与观察模块涵盖PD-1抑制剂的规范输注、输注反应的识别与处理，以及用药后各系统不良反应的观察要点。护士需掌握各类irAEs的出现时间规律，以便在关键时间节点加强监测。
 
症状护理模块是方案的主体部分，应覆盖皮肤毒性、消化道反应、肺炎、肝炎、内分泌毒性等常见irAEs的分级护理措施。以皮肤毒性为例，护理方案应包括皮肤评估、保湿护理、避免刺激、药物外用的规范操作等。
 
心理护理与健康教育模块关注患者的心理状态和信息需求。肿瘤免疫治疗患者普遍存在对irAEs的未知恐惧，护士需通过持续的沟通和心理支持缓解患者的焦虑情绪。
 
延伸护理模块是保障治疗安全性与延续性的关键环节。通过电话随访、线上咨询等方式，将irAEs管理从医院延伸至家庭，确保患者在居家期间也能获得专业的指导与支持。
 
 4.3 护士主导的管理模式
 
国际研究已证实高级实践护士（APN）导航结合远程监测在irAEs管理中的有效性。一项巴西研究显示，APN通过面对面的护理咨询和远程监测（免疫治疗后第3天、第10天、第17天进行电话随访），使83%的irAEs得到了早期识别和有效管理，绝大多数由远程监测完成管理，必要时转介至多学科团队。该模式使irAEs的管理主要由护士通过远程监测完成，仅在必要时通知医疗团队并转介至多学科团队。
 
这一研究启示我们，护士主导的irAEs管理模式应包括三个层级：第一层为护士主导的常规监测与基础干预（1～2级irAEs）；第二层为护士与医疗团队协作的中级干预（3级irAEs）；第三层为多学科团队协作的重症管理（4级irAEs及危及生命的事件）。这种分层管理模式既能充分发挥护士的专业能力，又能确保严重irAEs得到及时的多学科协作处理。
 
 五、管理方案的临床应用
 
 5.1 重度irAEs的护理实践
 
重度irAEs的护理是检验管理方案有效性的重要场景。浙江大学医学院附属第一医院总结了8例非小细胞肺癌患者使用PD-1抑制剂导致重度免疫检查点抑制剂相关肺炎合并呼吸衰竭的护理经验。护理要点包括：实施目标导向性氧合管理以降低肺损伤风险；采取集束化护理措施预防肺部感染或感染再加重；严密观察病情变化，早期识别并处理消化道出血及低钙血症；定期随访和宣教，提高患者疾病自我监测及管理能力。经过精心治疗和护理，6例康复出院。这一案例表明，系统化的护理管理方案对于改善重度irAEs患者的预后具有重要价值。
 
 5.2 中西医结合护理的探索
 
《内蒙古中医药》曾刊文指出，中医药在免疫相关不良反应的辅助治疗中具有独特优势。中西医结合护理模式为irAEs的管理提供了新的思路。在皮肤毒性管理中，中药外用制剂可用于缓解皮疹和瘙痒；在消化道反应中，中药内服或穴位贴敷可辅助改善腹泻和恶心；在疲乏管理中，中医情志护理和养生指导可帮助患者改善身心状态。中西医结合护理并非替代常规西医治疗，而是在西医分级管理的基础上，通过中医特色护理手段缓解症状、改善患者舒适度，形成“西医精准治疗+中医辅助调理”的整合护理模式。
 
 六、结语
 
PD-1抑制剂为肺癌患者带来了显著的生存获益，但irAEs的发生对护理管理提出了更高要求。irAEs具有发生率高（83%）、累及多系统、个体差异大、种族差异显著（我国肺炎发生率8.2%高于欧美4.5%）等特征，其有效管理直接关系到治疗的安全性与患者的生存获益。护士作为irAEs管理的第一道防线，在早期识别、动态评估、分级干预、患者教育及延续护理中承担着不可替代的核心角色。
 
护士主导的irAEs管理方案的构建应基于循证方法学，涵盖护理人员培训、用药护理与观察、症状护理、心理护理与健康教育、延伸护理等核心模块，并建立“护士主导常规监测—护士与医疗团队协作中级干预—多学科团队协作重症管理”的三级管理模式。国际实践已证实，高级实践护士导航结合远程监测可使irAEs得到有效管理，治疗中断率降至7%。中西医结合护理模式的探索为irAEs的管理开辟了新的路径。
 
未来，应进一步开展多中心、大样本的研究，验证护士主导的irAEs管理方案的普适性和有效性；加强肿瘤科护士在免疫治疗领域的专项培训；探索远程监测和人工智能辅助评估在irAEs管理中的应用；推动中西医结合护理在irAEs管理中的规范化实践，构建更加完善、精准、个体化的irAEs护理管理体系，让更多肺癌患者从免疫治疗中获益。
 
 
参考文献
 
[1] 晚期非小细胞肺癌患者免疫相关不良反应的护理专家共识[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2026, (2).
 
[2] PD-1/PD-L1抑制剂治疗非小细胞肺癌患者的护理现状[J]. 当代护士, 2025, 27(3): 15-19.
 
[3] Integration of advanced practice nurses and telemonitoring in the management of immune-mediated adverse events in patients with lung cancer[J]. Journal of Clinical Oncology, 2025, 43(16_suppl): e23288.
 
[4] 肺癌患者免疫治疗相关皮肤不良反应的管理方案构建与初步应用[J]. 中国护理管理, 2025, (4).
 
[5] 免疫检查点抑制剂相关不良反应护理管理解读与思考[J]. 护理实践与研究, 2025.